בגלל תקלת מחשב: חולים קיבלו תוצאות מעבדה שגויות

חולים המאושפזים בבתי החולים אסף הרופא, וולפסון, נהריה, הלל-יפה ואיכילוב קיבלו תוצאות בדיקות מעבדה שגויות. הסיבה: תקלה בתוכנה. משרד הבריאות: עד כה לא נגרם נזק

דן אבן | 24/12/2008 20:33 הוסף תגובה הדפס כתבה כתוב לעורך שלח לחבר
מטופלים מחמישה בתי חולים ברחבי הארץ קיבלו תוצאות מעבדה שגויות. הסיבה: תקלה במערכת המחשבים של בתי החולים הממשלתיים. ממשרד הבריאות נמסר כי עד כה לא ידוע על נזק רפואי שנגרם לאדם כלשהו כתוצאה מהתקלה. צוותי משרד הבריאות ואנשי מחשבים ינהלו הלילה דיונים בחיפוש אחר פיתרון לתקלה.

התקלה התרחשה במסגרת פרויקט מיחשוב בתי החולים הממשלתיים. חקירה שבוצעה ביומיים האחרונים הצביעה על עשרות מקרים של חולים המאושפזים בבתי חולים שקיבלו תוצאות שגויות שהיו שייכות לחולים אחרים.

התקלה אותרה בעקבות מקרה של יולדת בבית החולים "אסף הרופא" שקיבלה תוצאות בדיקת מעבדה המצביעות על כשל בתפקודי הכליות. כשהתעורר החשד כי תוצאות הבדיקה שובשו עם תוצאות בדיקתו של חולה שטופל בחדר המיון של בית החולים עם פגיעה כלייתית, נערכה בדיקה מקיפה ב"אסף הרופא" שגילתה חולים נוספים שקיבלו תוצאות בדיקות מעבדה של חולים אחרים.

בהמשך הוחלט במשרד הבריאות לבצע בדיקה בכלל בתי החולים הממשלתיים בהם פועל פרויקט הנמ"ר והיום בצהריים אותרו עשרות תקלות בחמישה בתי חולים: אסף הרופא (20 מקרים), וולפסון (20 מקרים), נהריה (3 מקרים), הלל יפה (3 מקרים) ואיכילוב (מקרה אחד).
מנהל הפרויקט: מדובר בתקלה נדירה

צוות מיוחד של משרד הבריאות בראשות פרופ' גבי ברבש, מנהל בית החולים איכילוב והאחראי על פרויקט הנמ"ר התכנס אתמול לדיון לילי בעקבות התקלה. לדיון הוזעקו גם אנשי חברת "HP" המפעילה את פרויקט המיחשוב וחברת "סופטוב" שפיתחה את התוכנה הפועלת במעבדות.

"מקור התקלה אינו ידוע עדיין, אך אנו מעריכים שמקורה במעבר בין המערכת הממוחשבת של המעבדות למערכת הממוחשבת הכללית של כל בית חולים", אמר הערב למעריב פרופ' ברבש.

נכון לעכשיו נבדקות תוכנות המעבדה בכל בתי החולים הממשלתיים כמחולל אפשרי של התקלה. לדבריו, "הבדיקה העלתה בחודשיים האחרונים עשרות תקלות בחמישה בתי חולים מתוך תוצאות של עשרות מיליוני בדיקות, לכן מדובר בתקלה נדירה. אנו יושבים בזמן אמת, ומחכים לתקלה הבאה כדי לאתר את המנגנון הגורם לה".

הצוותים הרפואיים בכל בתי החולים עודכנו אתמול בדבר התקלה, ונתבקשו להגביר את העירנות בעת קבלת תוצאות בדיקות מעבדה של מטופלים. זאת מאחר שלא קיים סימן כלשהו על גבי תוצאות בדיקה, המאפשר לזהות האם היא שגויה או לא. "על

הרופאים להפעיל את שיקול הדעת וההיגיון, ולברר אם תוצאות בדיקת המעבדה אינן הגיוניות", מדגיש פרופ' ברבש.

עד כה לא אותר אף מטופל בבית החולם שנגע בעקבות התקלה, אולם רק מחר תחל בדיקת התיקים הרפואיים של המטופלים שהתברר כי קיבלו תוצאות שגויות. "אם יימצא שלמישהו מהחולים נגרם נזק, הוא יעודכן על כך", אומר פרופ' ברבש.

השלכות התקלה כרגע חמורות ביותר, למרות היקפה המצומצם. "זה חד משמעית מסוכן לקבל תוצאות שגויות בבדיקת מעבדה, ולכן אנו מתייחסים לאירוע בחומרה רבה. עם זאת, יש להדגיש כי שכיחות התקלה כרגע נדירה יחסית".

משרד הבריאות: עד כה לא נגרם נזק

ממשרד הבריאות נמסר כי "בעקבות תקלה בשיוך הממוחשב של בדיקת מעבדה לתיק החולים באסף הרופא לפני מספר ימים, נערכה היום בדיקה ממוחשבת של בסיסי הנתונים בבתי החולים הכלליים הממשלתיים, אחורה לחודשים אוקטובר-נובמבר, והתגלו מקרים בחמישה בתי חולים. בבדיקה הוברר כי מקור התקלה הינו במעבר של תשובות המעבדה ממערכת המידע הממוחשבת של המעבדות למערכת המידע הניהולית של בית החולים (הנמ"ר).

"היום בשעות אחר הצהריים התכנס צוות של חברת HP (האחראית לפיתוח תוכנת ה SAP שבבסיס מערכת הנמ"ר) על מערכות המידע של כל בתי החולים הממשלתיים ועוקב בזמן אמיתי אחרי תנועות בדיקות המעבדה במחשבים מתוך מטרה לזהות תקלה כזו אם וכאשר תקרה באופן מיידי. 

"הצוות של חברת HP עובד 24 שעות ביממה מרגע זה ועד לאיתור התקלה הראשונה ולכשתאותר תקלה כזו – היא תדווח מיד לביה"ח שבו היא קרתה ותתחיל מיד בדיקה להבנת תהליך התקלה ותיקונה".

"הצוותים הרפואיים בכל בתי החולים הכלליים הממשלתיים קיבלו התרעה מהנהלת משרד הבריאות על האפשרות לתקלה בשיוך בדיקות המעבדה ונתבקשו להיות ערניים ולבחון כל תוצאה חריגה תוך הפעלת שיקול דעת קליני. חשוב לציין כי באף אחד מהמקרים לא נגרם נזק למי מהמטופלים".

כל המבזקים של nrgמעריב לסלולרי שלך

תגובות

טוען תגובות... נא להמתין לטעינת התגובות
מעדכן תגובות...

פורומים

כותרות קודמות
כותרות נוספות
;
תפוז אנשים